ESTÁ USTED EMBARAZADA O CREE ESTARLO? NO SI

¿USTED O ALGUIEN CON QUIEN HAYA ESTADO EN CONTACTO CERCANO HA VIAJADO AL EXTRANJERO EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS? SI NO

¿HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUIEN A QUIEN LE HAN DIAGNOSTICADO COVID-19 O QUE HA ESTADO EN CUARENTENA COMO MEDIDA DE PRECAUCIÓN DURANTE LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS? SI NO

¿HA TENIDO UNO VARIOS DE ESTOS SÍNTOMAS EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS? FIEBRE TOS FALTA DE AIRE Y CANSANCIO NINGUNA

¿LE HAN DIAGNOSTICADO O ESTÁ ESPERANDO PRUEBAS RELACIONADAS CON UN DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA DE CORONAVIRUS (COVID-19)? SI NO

POSEE MARCAPASO CARDIACO SI NO

¿CUÁNDO FUE LA ÚLTIMA VEZ QUE FUE AL DENTISTA? NUNCA 0 - 6 MESES 6 MESES - 1 AÑO 1 - 3 AÑOS MAS DE 3 AÑOS

LE SANGRAN LAS ENCÍAS AL CEPILLARSE SI NO

TIENE MOVILIDAD EN ALGUNO DE SUS DIENTES SI NO

¿HA SIDO TRATADO POR UN PERIODONCISTA EN EL PASADO? SI NO

1-Clinica Seleccionar... AILA Bavaro City Center Bella Piazza Bella Vista Churchill Coral Mall Diamond La Fuente La Vega Las Palmas Lope de Vega Luperon Megacentro Multiplaza La Romana NACO Occidental Pisano Plaza Palmares Romana SAMBIL San Cristobal Santiago Tamboril Villa Mella VITAL LAS AMERICAS

2-Especialidad Seleccionar... ODONTOLOGÍA GENERAL ODONTOPEDIATRIA

3-Doctor Seleccionar...

4-Fecha de Cita

5-Hora Seleccionar...

7-Nota